Premiere Healthcare
Formulario de actualización existente Paciente
Por favor, complete este formulario de registro
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Que es su nombre completo?  *

Como aparece en su acta de nacimiento y archivos medicos.
 
Usted tiene alguna direccion oh otra  informacion que actualizar? *

Si contesta no sera enviado a la siguiente seccion.


 
Cual  es su fecha de nacimiento? *

Ejemplo: Mes/Dia/Año
 
Cual es su direccion?

 
Cual es la ciudad y estado donde vive?

 
Cual es su codigo postal?

 
Cual es su numero de telefono?

Favor de dar el mejor numero telefonico para contactarlo/a
 
Quien fue que lo referio?

 
Cual es su edad?

 
Cual es su contacto de emergencia?

 
Cual es el numero de telefono de emergencia?

 
Seccion 2: Aseguranza de Auto

 
Usted ah estado en un accidente de auto? *

Si contesta no sera enviado a la siguiente seccion.


 
Aseguranza: Cual es la fecha de su accidente?

Ejemplo: Mes/Dia/Año
 
Aseguranza: Cual es el nombre del asegurado principal?

 
Aseguranza: Cual es el nombre del paciente asegurado?

(si es diferente al asegurado principal)
 
Aseguranza: Cual es el nombre de su aseguranza?

 
Aseguranza: Cual es el numero telefonico de su proveedor/servicio al cliente?

 
Cual es el numero de identificacion de miembro?

 
Aseguranza: Cual es su numero de grupo?

 
Aseguranza: Cual es el nombre de su aseguranza de auto?

 
Aseguranza: Cual es el numero telefonico de su aseguranza de auto?

 
Aseguranza: Cual es el numero telefonico de su aseguranza de auto?

 
Aseguranza: Cual es su numero de polica o reclamo?

 
Porfavor lea la aseguranza legal y las notas y acepte para continuar. *

Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud/auto son un acuerdo entre una compañía de seguros y yo. Entiendo y acepto que es mi responsabilidad que los pagos para los cargos de mi tratamiento sean puntual. Yo entiendo que si yo suspendo o termino mi tratamiento las tarifas por los servicios  ya dados seran debidos imediatamente.
     
 
Seccion 3: Preguntas sobre el dolor

 
Alguna vez usted ah sostenido una nueva lesion? *



 
Porfavor explique brevemente…

 
Cual es su mayor problema oh preocopacion? *

 
Cuantas veces a la semana usted experimenta su problema? *

 
Que porcentage del tiempo usted experimenta su problema? *

 
Usted ah tenido tratamientos previos con su problema. Cuanto ah usted mejorado dedse su primera visita? *

 
Ah tenido alguna llamaradas de su condiccion desde su ultimo exsamen? *



 
Porfavor explique brevemente…

 
Cual es su gravedad de su peor dolor durante el ultimo dia /semana? *

 
Que actividadesson las mas difficiles por su problema? *

 
Porfavor note cualquier pregunta oh preocupaciones  respecto a su cuidado en nuestra clinica? *

 
Porfavor de descibir algunos cambios en su condicion oh cualquier nuevas preocupaciones: *

 
Seccion 5: Dolencias presentes

Casi listo! Esta es la ultima seccion.
 
Cual area le esta molestando? Porfavor seleccione su area del cuerpode region?


 
Que tipo de dolor le esta causando?


 
Quiropractico Formulario de consentimiento *


La Junta de Examinadores Quiroprácticos de California(agencia de licencias del gobierno) requiere que todo quiropráctico practicando en California tiene que obtener el consentimiento informado por escrito de sus pacientes para recibir atención. El médico también debe obtener el consentimiento informado verbal. Si usted tiene alguna pregunta o necesita tener algunas palabras definidas favor informar al médico.
     
 
Poliza de Cancelacion *

Respetamos el hecho de que es posible que en ocasiones usted necesite cancelar una cita. Sin embargo, pedimos un plaso de 24 horas. En caso de cancelar una cita sin aviso de 24 horas, nos reservamos el derecho de cobrar una cuota de  cancelación o de no presentarse a su cita de veinte ($20) dólares. Usted puede o no puede ser multado dependiendo en las circunstancias y/o número de ocurrencias.
     
Gracias for completar su forma.
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