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Formulario de Admisión de Pacientes
Por favor, complete este formulario de registro
comienzo
 
Sección 1: Datos demográficos del paciente

 
Cual es su nombre completo? *

Tal como aparece en su certificado de nacimiento o registros médicos.
 
Cual es tu fecha de nacimiento? *

Ejemplo de formato: mes / día / año
 
Cual es su direccion de casa?

 
Cual ess su ciudad y estado?

 
Cual es su codigo postal?

 
Cual es tu numero de telefono?

Por favor, introduzca el mejor número de teléfono disponible para alcanzarle.
 
Quien fue referido po el camino?

 
Cual es tu edad?

 
Que es tu contacto de emergencia?

 
Cual es el numero telefonico de su contacto de emergencia?

 
Sección 2: Seguros

 
Va a ser un paciente seguro medico? *

Si su respuesta es no, se le dirigirá a la siguiente sección.


 
Cual es el nombre del asegurado principal?

 
Es el nombre de la primaria asegurado el mismo que el paciente? *



 
Cual es el nombre del paciente?

 
Cual es el nombre de su compania de seguros?

 
Por favor, introduzca el numero de telefono de atencion al cliente del proveedor

 
Cual es su numero de identification de miembro de seguro?

 
Cual es su numero de grupo?

 
Estuvo en un accidente de auto? *

Si su respuesta es no, se le dirigirá a la siguiente sección.


 
Va a ser un paciente seguro medico? *

Si su respuesta es no, se le dirigirá a la siguiente sección.


 
Seguros: Cual es la fecha de su accidente?

 
Seguros: Cual es el nombre del asegurado principal?

 
Seguros: Cual es el nombre de su compania de seguros?

 
Seguros: Cual es el numero de telefono de su proveedor de servicios / cliente?

 
Seguros: Cual es su nombre de usuario?

 
Seguros: Cual es su numero de grupo?

 
Seguros: Cual es el nombre de su seguro de automovil?

 
Seguros: cual es el numero de telefono de su seguro de automovil?

 
Seguros: Cual es el nombre de al persona de contacto seguro de automovil?

 
Seguros: Cual es el numero de reclamo o la politica?

 
Por favor, lea las notas legales de seguros por debajo y aceptar para continuar. *

Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud / auto son un acuerdo entre una compañía de seguros y yo. Entiendo y acepto que todos los servicios prestados a mí y cargadas son mi responsabilidad personal por el pago puntual. Yo entiendo que si suspender o terminar mi cuidado / tratamiento, las tarifas por los servicios profesionales prestados a mí será inmediatamente debido y pagadero.
     
 
Sección 3: Historia de la Medicina

Casi allí! Tendrá que introducir la información de la historia clínica siguiente.
 
Alguna vez ha tratado alguna condicion en el ultimo ano?



 
Por favor, describa las condiciones en que fue tratado por…

 
Cual es la fecha de su ultimo examen fisico?

 
Cual es la fecha de su ultimo analisis de sangre?

 
Existe la posibilidad de que este embarazada?



 
Los pacientes femeninos Embarazo de lanzamiento *

Esto es para certificar que a lo mejor de mi conocimiento, no tengo embarazada y el médico y por encima de su / sus asociados tienen mi permiso para llevar a cabo una evaluación de rayos x. Se me ha informado de que la radiografía puede ser peligroso para un niño no nacido.
     
 
Le han tomado los rayos X?



 
Donde se tomo los rayos X?

 
Esta tomando medicamentos? *



 
Que medicamentos esta tomando actualmente y con que condiciones?

Por favor anote la dosis y cantidades, etc:
 
Que vitaminas, hierbas o suplementos nutricionales es lo que toma actualmente?

Por favor anote la dosis y cantidades, etc:
 
Alguna vez … roto algun hueso? *



 
Explica brevemente…

 
Alguna vez ha sido hospitalizado…? *



 
Explica brevemente…

 
Alguna vez has … estado en un accidente de automovil? *



 
Explica brevemente…

 
Alguna vez… esguinces o distensiones tenido? *



 
Explica brevemente…

 
Alguna vez has sido golpeado… inconsciente? *



 
Explica brevemente…

 
Alguna vez … Ha tenido una operacion? *



 
Explica brevemente…

 
Sección 4: Hábitos de vida

 
Con que frequencia consume alcohol? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Con que frequencia la cafeina ingesta? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Con que frequencia usted fuma o Vape? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Con que frecuencia se utiliza farmacos (prescritos o recreativas)? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Cada Cuanto te ejercitas? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Cuantas horas sueles dormir? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Que tan fuerte es su apetito normal? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Con que frequencia bebe bebidas energeticas / refrescos? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Cuanta agua bebes al dia? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Con que frequencia usted come alimentos salados? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Con que frequencia usted come alimentos azucarados? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Con que frecuencia se utiliza edulcorantes artificiales? *

Por favor, se honesto. Sus respuestas son seguras.
 
Sección 5: Las dolencias actuales

¡Casi termino! Esta es la última sección.
 
Cual es la naturaleza de su lesion?


 
Cuando fue la fecha de su lesion?

Ejemplo de formato: mes / día / año
 
Cuando fue la fecha aparecieron los sintomas?

Ejemplo de formato: mes / día / año
 
Ha tenido la misma lesion antes?



 
Por favor, nombre cualesquiera otors profesionales que he visto de su enfermedad o lesion.

 
Alguna vez ha estado bajo el cuidado quiropractico?



 
Explica brevemente…

 
¿Tiene actualmente o ha padecido alguna de las siguientes opciones:


 
O cualquiera de los siguientes:


 
¿Cualquiera de estos?


 
Y por último, ¿Usted sufre de alguno de estos?


 
Usted siente dolor o sintomas todos los dias?



 
Explica brevemente…

 
Sus sintomas interfieren con la vida diaria?



 
Explica brevemente…

 
Son sus sintomas empeoran durante ciertas horas del dia?



 
Explica brevemente…

 
Los cambios en el clima pueden afectar los sintomas?



 
Explica brevemente…

 
Hay algo a aliviar sus sintomas?



 
Explica brevemente…

 
Usa aparatos ortopedicos?



 
Que actividades agravar sus sintomas?

 
¿Qué área que le está molestando? Por favor seleccione una región de su cuerpo.


 
Qué tipo de dolor es la causa que?


 
Formulario de consentimiento quiropractica *

La Junta de Examinadores Quiroprácticos de California (agencia de licencias del gobierno) requiere que todos quiropráctico practicando en California para obtener el consentimiento informado por escrito de sus pacientes para recibir atención. El médico también debe obtener el consentimiento informado verbal. Si usted tiene alguna pregunta o necesita tener ninguna palabras definidas para usted por favor informar al médico. Por la presente doy mi consentimiento para la realización de las pruebas y procedimientos de diagnóstico y tratamiento de la nutrición quiropráctica y / o clínica o la gestión de mi condición (s). El tratamiento quiropráctico o tratamiento de las enfermedades casi siempre incluye el ajuste quiropráctico, un tipo específico de manipulación de las articulaciones. Al igual que la mayoría del cuidado de la salud (médicos, dentales, la acupuntura y la terapia) los procedimientos, los riesgos graves asociados con el ajuste de la quiropráctica son extremadamente raros. Los siguientes son los riesgos conocidos: / aumento de los síntomas de dolor temporario o dolor. No es infrecuente que los pacientes experimentan dolor temporal o aumento de los síntomas después de los primeros tratamientos. Mareos, náuseas y rubor: Estos síntomas son relativamente raros. Es importante notificar al quiropráctico si experimenta estos síntomas durante o después de su cuidado.  Fracturas: Cuando los pacientes tienen condiciones subyacentes que debilitan los huesos, como la osteoporosis, que pueden ser susceptibles a la fractura. Es importante notificar a su quiropráctico si usted ha sido diagnosticado con una enfermedad o condición debilitamiento de los huesos. Si se detecta cualquier quiropráctico tales condiciones mientras se está bajo tratamiento, se le informará y su plan de tratamiento será modificado para minimizar el riesgo de fractura. La hernia de disco o prolapso: Condiciones de disco espinal como protuberancias o hernias pueden empeorar incluso con el cuidado quiropráctico. Es importante notificar a su quiropráctico si los síntomas cambian o empeoran. Otros riesgos asociados con el tratamiento quiropráctico incluyen quemaduras raras de dispositivos de fisioterapia cepas que producen calor o leve del músculo / tendón con los procedimientos de estos tejidos estiramiento. Entiendo que la práctica de la quiropráctica, al igual que la práctica de todas las artes curativas, no es una ciencia exacta y reconozco que no se puede garantizar que los resultados o los resultados de mi cuidado. No es razonable esperar que el médico sea capaz de anticipar o explicar todos los posibles riesgos y complicaciones de un procedimiento dado en cualquier visita en particular, y me gustaría que confiar en el médico para ejercer juicio profesional durante el curso de cualquier procedimiento que se siente en el momento de estar en mi mejor interés. Yo entiendo que hay otras formas de tratamiento, incluyendo medicamentos y la cirugía, lo que posiblemente podrían ser opciones de tratamiento para mi condición, pero esta vez, elijo la atención quiropráctica y / o nutricional. Si la nutrición clínica / terapéutico es parte de mi cuidado, entiendo que puede consistir, pero no se limitan a lo siguiente: Los suplementos nutricionales de vitaminas, minerales, aminoácidos y otras sustancias alimenticias o terapéuticos. La medicina homeopática: el uso de cantidades muy diluidas de plantas presentes en la naturaleza, animales y minerales para simular con cuidado las respuestas de curación del cuerpo. El estilo de vida de asesoramiento e higiene: la terapia de dieta, las dietas de eliminación ayuno, la promoción de la salud para incluir recomendaciones para hacer ejercicio, reducción del estrés y el equilibrio de trabajo y las actividades sociales. He leído o se me ha leído este documento de consentimiento informado. He discutido o ha dado la oportunidad de discutir cualquier pregunta o preocupación con mi quiropráctico y ha tenido estos respondidas satisfactoriamente antes de mi firma este documento de consentimiento informado. Me he tomado una decisión voluntaria y libremente.
     
 
Politica de cancelacion *

Respetamos el hecho de que es posible que, en ocasiones, necesita cancelar una cita. Sin embargo, hacemos petición 24 horas de antelación. En caso de cancelar una cita sin aviso de 24 horas, nos reservamos el derecho de cobrar por una tasa de nombramiento tardío de cancelación / Missed de los Veinte ($ 20) dólares. Usted puede o no puede ser acusado esta tasa dependiendo de las circunstancias y / o número de ocurrencias.
     
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